Results of antireflux surgery in patients with Barrett's esophagus

Abstract

Background: Barrett’s esophagus (BE) is defined as the presence of intestinal metaplasia with goblet cells, which replace the normal squamous epithelium of the distal esophagus. Purpose: To review the results of surgical treatment in patients with short- and long-segment BE. Methods: Between 1980 and 2006, a total of 35 articles published in English literature dealing with surgical treatment of patients with BE were reviewed. Clinical success, stop of acid, and duodenal reflux into the distal esophagus, endoscopic and histologic evaluations and development of adenocarcinoma were the main issues included. Results: The majority of publications include very few patients (less than 50), the follow-up is less than 5 years in 80% and classic antireflux surgery obtains clinical success before 5 years of follow-up in 81% of the patients, but this success deteriorates with the length of follow-up. Acid reflux before and after surgery was evaluated in few publications and duodeno-esophageal reflux in only 3 papers. The majority of reports include only 1 endoscopic evaluation after surgery while histologic analysis of Barrett’s mucosa has shown regression of intestinal metaplasia in only 5%. Progression of adenocarcinoma has been reported in 3.8%, even in asymptomatic patients. On the contrary, the acid suppression and duodenal diversion procedure obtained 91% of clinical success at a late follow-up (8 to 10 years), permanent control of acid and duodenal reflux, regression of intestinal metaplasia to cardiac mucosa in 55% of the patients and no progression to high grade dysplasia or adenocarcinoma has been documented. Patients with short-segment BE have shown very good results after laparoscopic fundoplication. Conclusions: Antireflux surgery in patients with long-segment BE does not prevent the development of adenocarcinoma. Acid suppression and duodenal diversion procedure is an alternative procedure, specially in patients below 60 years of age.

Grundlagen:Barrett-O¨ sophagus (BO¨) entsteht durch gastroo¨sophagealen Reflux und ist durch den Ersatz des Plattenepithels der Speisero¨hre durch intestinale Metaplasie mit Becherzellen definiert. In 0,5–1,0 % der Fa¨lle pro Jahr kann sich aus einem BO¨ ein Adenokarzinom der Speisero¨hre entwickeln. Diese Arbeit untersuchte die publizierten Ergebnisse zum Stellenwert der chirurgischen Therapie bei kurz- und langstreckigem BO¨. Methodik: Es wurden 35 zwischen 1980 und 2006 publizierte Arbeiten zur chirurgischen Therapie von Barrett-O¨ sophagus (BO¨) analysiert. Die untersuchten Parameter waren klinischer Erfolg, Gro¨ße des Sa¨ureund Gallerefluxes in den distalen O¨ sophagus, Endoskopie, Histopathologie sowie Entstehung eines Adenokarzinoms nach Antireflux-Chirurgie. Endoskopische ablative Verfahren wurden nicht in die Analyse inkludiert. Ergebnisse: Der Großteil der Arbeiten zu langstreckigem BO¨ ( 3 cm) inkludierte nur wenige Patienten (<50), die Nachsorge war <5 Jahre in 80 %. Der klinische Erfolg bei langstreckigem BO¨, weniger als 5 Jahre nach klassischer Antireflux-Chirurgie betrug 81 %, nahm aber u¨ber die Zeit weiter ab. Reflux vor und nach Operation wurde nur in 3 Arbeiten untersucht. Die meisten Arbeiten inkludierten nur eine Endoskopie nach der Operation und Regression von BO¨ fand sich in 50 % und 5 % bei kurzbzw. langstreckigem BO¨. Progression zum Adenokarziom fand sich in 0 % und 3,6 % bei kurz-(<3 cm) bzw. langstreckigem BO¨, auch in asymptomatischen Patienten. Im Gegensatz dazu fand sich bei langstreckigem BO¨ nach 8– 10 Jahren nach Vagotomie, Antrektomie, Fundoplikatio und Y-Roux-Anastomose (La¨nge der Y-Roux-Schlinge: 70 cm) in 91% Beschwerdefreiheit sowie permanente Refluxkontrolle, bei 55 % Regression von BO¨ zu KardiaMukosa und keine Progression zu hochgradiger Dysplasie (¼ intraepitheliale Neoplasie) und Adenokarzinom. Jene mit kurz-streckigem BO¨ (<3 cm) zeigten postoperativ klinische, manometrische und pH-metrische Refluxkontrolle nach laparoskopischer Fundoplikatio. Schlussfolgerungen: Bei langstreckigem BO¨ ( 3 cm) kann die Antireflux-Chirurgie die Entstehung eines Adenokarzinoms nicht verhindern. Selektive Vagotomie, Antrektomie, Fundoplikatio und Y-Roux-Anastomose ist eine Alternative bei langstreckigem BO¨, vor allem bei Patienten<60 Jahre. Bei kurzstreckigem BO¨ (<3 cm) erscheint die laparoskopische Nissen-Fundopikatio als wirksame Therapie der Wahl.