Factores sociales y organizacionales relacionados con la calidad de atención de pacientes con diabetes tipo 2 en la Atención Primaria de Salud; estudio de caso en la comuna de Recoleta

Abstract

Antecedentes: Para la Organización Mundial de la Salud la diabetes es una prioridad y la recomendación internacional es enfocar los esfuerzos en la disminución de la mortalidad prematura. En Chile, al igual que en otros países, la prevalencia de diabetes en población adulta ha venido aumentado, pasando de 6,3% en el 2003 a 12,3% en 2016. La tasa de mortalidad específica se ha estabilizado durante los últimos diez años, pero un tercio de esas muertes ocurre en menores de 70 años. En Chile el control de la diabetes está incluido en los Objetivos Sanitarios 2011-20. Los establecimientos del primer nivel de atención implementan el Programa de Salud Cardiovascular con base en la guía para el manejo clínico de la diabetes tipo 2, que orientan el cumplimiento de las garantías explícitas y fijan estándares de calidad para la atención de esta patología. Si bien se alcanzan las metas establecidas en cuanto a la cobertura efectiva (porcentaje de personas con diabetes que mantiene adecuados niveles de hemoglobina glicosilada), más de 70% de los pacientes no tiene buen control de su enfermedad, incrementando su riesgo de desarrollar complicaciones. Los indicadores referidos al proceso de atención muestran deficiencias en cuanto a la realización de los exámenes e interconsultas recomendadas por los estándares nacionales e internacionales. Las percepciones de los pacientes sobre la calidad de esta atención, y especialmente sobre el aspecto relacional de la misma, no han sido estudiadas. No existe una definición única de calidad de la atención, pero casi todas incorporan una dimensión técnica, referida al cumplimiento de estándares fijados por los profesionales de la salud, y una relacional, asociada a la comunicación y confianza que se establece entre el paciente y su prestador. Objetivos: Analizar los factores organizacionales y sociales que se asocian con la calidad técnica y relacional de la atención a personas con diabetes mellitus tipo 2 en los establecimientos de atención primaria de la comuna de Recoleta. Los objetivos específicos se refieren a la percepción de los pacientes y de los prestadores de salud sobre la calidad de la atención, con énfasis en los aspectos relacionales de la misma; y al cumplimiento de la normativa establecida (dimensión 11 técnica). A fin de identificar los condicionantes de la calidad se exploraron las características de pacientes y prestadores, y el contexto organizacional y social en que se produce la atención de personas con diabetes. Métodos: Estudio de caso en la comuna de Recoleta de la Región Metropolitana, con un diseño de método mixto cuali-cuantitativo que, en componente cuantitativo evaluó la calidad técnica en una muestra de 409 registros clínicos de los pacientes y que en el componente cualitativo desarrolló entrevistas semi-estructuturadas en 15 pacientes y 18 prestadores de salud de los cuatro CESFAM de la comuna explorando la dimensión relacional de la calidad y sus condicionantes. La información obtenida de forma concurrente en los dos componentes fue sometida a un proceso de triangulación para integrarla en un análisis descriptivo – explicativo buscando incrementar la validez del estudio. Resultados: Los pacientes, e incluso algunos prestadores, tienen dificultad para articular un discurso en torno a la calidad de atención; la mayoría enfatiza en los aspectos relacionales. Para los pacientes, esto implica ser considerados como personas, es decir que la atención incluya otros aspectos de su vida más allá de la patología. La principal preocupación de los prestadores es el cumplimiento de las metas y normas, para lo cual se requiere que los pacientes adhieran a las indicaciones de autocuidado. En el análisis de la calidad a partir de las entrevistas, se construyeron las siguientes categorías: a) Comprensión de la enfermedad como base para el análisis de la calidad, que comprende la forma de entender la enfermedad y sus causas y las vivencias en relación con la misma y las respuestas terapéuticas; b) Percepciones sistémicas sobre la calidad, con las subcategorías de: procesos de comunicación y educación, adherencia a indicaciones y resultados de la atención, incluyendo el uso del sistema privado de salud; c) Percepciones sobre las relaciones entre prestadores y pacientes, incluyendo la atención centrada en el paciente y sus necesidades; d) Percepciones sobre aspectos técnicos de la calidad, que abraca el acceso a atención medicamentos y exámenes, la continuidad de la atención y los modelos de atención integral y de cuidados crónicos; e) Cumplimiento de normas 12 del PSCV y metas sanitarias, con las subcategorías de individualización de la atención y eficacia del manejo clínico. En el componente cuantitativo, los datos de los registros clínicos muestran graves deficiencias tanto en el proceso de atención y sus resultados, como en el registro de la información: solo 25,9% de los pacientes tuvo tres o más consultas con tres tipos de profesionales (30,1% solo realizó una consulta anual); el no registro de información alcanza 82,2% para fondo de ojo, siendo de 32,5% para exámenes de laboratorio y 31,2% para electrocardiograma. En relación a las metas clínicas, 43% de los registros muestra un valor de hemoglobina glicosilada de “diabetes compensada”, pero en 18,8% no hay un registro de este parámetro durante todo el año. Si bien 78,5% de los pacientes adhiere al tratamiento farmacológico, otros elementos del autocuidado muestran cifras preocupantes (80,7% de los pacientes presenta sobrepeso u obesidad y 65,3% reporta sedentarismo). La comorbilidad con hipertensión arterial y dislipidemia es alta (83,9% y 69,9%, respectivamente) pero existe un bajo porcentaje de registro de complicaciones, lo que probablemente se debe a que son pacientes atendidos en el primer nivel del sistema de salud. El análisis de las entrevistas permitió la identificación y descripción de los siguientes condicionantes de la calidad de atención: a) Características personales del paciente, incluyendo etapa del ciclo vital y género, situación socioeconómica y laboral, rol de la familia y las redes de apoyo, y curso de vida; b) Condiciones asociadas a la enfermedad, en particular la etapa de la misma en que se encuentra el paciente y la presencia de comorbilidades, así como su conciencia y actitud ante la enfermedad; c) Características personales del prestador: edad, género, nacionalidad, profesión, formación y capacitación. También incluye su actitud frente a los pacientes y la motivación para trabajar en atención primaria; d) Condiciones asociadas al trabajo del prestador: su cercanía geográfica y simbólica con la población, y funciones y carga de trabajo; e) Modelos de organización y de atención, en particular la territorialización y el policlínico cardiovascular, el modelo de cuidados crónicos y el de atención integral familiar y comunitaria; f) Gestión de recursos en cuanto a infraestructura, equipamiento e insumos y lo referido al 13 personal de salud y el sistema de información; g) Organización de la atención, que comprende las subcategorías de acceso y tiempo de atención y el funcionamiento de la red de servicios de salud; h) Aseguramiento de la calidad: existencia y cumplimiento de metas sanitarias y normas de manejo clínico, gestión de quejas y reclamos, y decisiones gerenciales; i) Condicionantes del contexto institucional y social. Conclusiones: El análisis de estas categorías, y la descripción de las relaciones entre ellas, permitió establecer los temas con mayor poder explicativo de la realidad estudiada, con base en el marco de la determinación social de los procesos de salud, enfermedad y atención. Las enfermedades crónicas plantean la necesidad de un cambio profundo en los roles tradicionales del enfermo y del prestador de salud. Dentro de las características de los pacientes destaca el curso de vida y su situación laboral; ambos condicionan tanto su estado de salud, como las posibilidades de autocuidado y la relación del paciente con el sistema de salud y sus prestadores. La familia juega un rol importante apoyando el autocuidado del paciente y el balance entre este y la calidad de vida más allá del control de la enfermedad. Además, gran parte de la protección social es asumida por ella o las redes sociales de apoyo. Las principales características de los prestadores se refieren a su cercanía geográfica o simbólica con la población y a su capacidad de generar cambios en los determinantes sociales. Predomina un discurso que privilegia la voluntad individual más que los condicionantes estructurales. La fragmentación del sistema de atención en salud, su financiamiento poco solidario, prestaciones dependientes de la disponibilidad financiera de las personas, y falta de coordinación con el sistema de seguridad social, influyen en la percepción de la calidad por parte de pacientes y prestadores. También la condicionan las tensiones entre los modelos y las prácticas de atención, las dificultades con los sistemas de registro de información y la falta de recursos en el primer nivel, así como la persistencia del paternalismo en la relación prestador-paciente. Esto en un contexto en que el discurso biomédico es hegemónico y existe gran inequidad social, agravada por el modelo neoliberal implementado en Chile.