Rediseño del proceso de liquidación de reembolsos ambulatorios de Isapre Banmédica y Vida Tres

Abstract

Isapre Banmédica y Vida Tres cuentan con un compromiso en la entrega de servicios a sus afiliados otorgando calidad y respuesta oportuna a las solicitudes ingresadas. Específicamente en el proceso de Liquidación de Reembolsos Ambulatorios, se ha detectado un aumento en los reclamos de los clientes. Para lo cual se identifica que existe un incremento en el volumen de solicitudes ingresadas, por lo cual se ha buscado apoyo en la liquidación, aumentando los errores e incumpliendo los plazos comprometidos con el cliente. Desde noviembre 2020, se ha identificado un aumento en los reclamos de los clientes referente a las solicitudes de reembolsos ambulatorios, incrementando en un 31% en promedio durante los últimos 6 meses. Dentro de los motivos de reclamos se identifica que un 37% son solicitudes atrasadas, un 25,6% son solicitudes mal liquidadas y un 14,6% son solicitudes incorrectamente anuladas. Todo lo anteriormente expuesto va en desmedro de lo que busca la organización con su posicionamiento de diferenciación y no se encuentra alineado con los objetivos estratégicos definidos en las Isapres. Mediante el análisis de datos y comportamiento de solicitudes anteriores, se generaron dos modelos de segmentación y canastas, que buscan entregar herramientas en la liquidación para facilitar el proceso de liquidación y disminuir los reclamos asociados a estas atenciones entregadas a los beneficiarios de la Isapre. De esta forma se incrustan ambos modelos en el flujo operativo de liquidación de reembolsos, generando reembolsos que son liquidados de forma automática y disminuyendo los errores, al entregar una solución al liquidador para optimizar su trabajo y busca entregar herramientas que permitan facilitar el proceso de liquidación para disminuir los reclamos y mejorar la calidad de la atención al beneficiario. Al realizar las simulaciones asociadas al proyecto se identifica que con los nuevos desarrollos se podrá permitir la liquidación de un 39% del universo total de solicitudes ingresadas mediante este canal de liquidación automática. Es un proyecto que tiene un beneficio alto para la compañía, entregando un retorno de la inversión de 48%, sin embargo, hay que tener especial cuidado con los parámetros que se manejen para la liquidación automática, los cuales pueden incrementar el gasto de salud de los beneficiarios de la Isapre, generando que el proyecto deje de ser rentable y afecte el gasto y rentabilidad de los planes de salud en las Isapres.