Sedoanalgesia y desenlaces clínicos en pacientes hospitalizados por síndrome de distrés respiratorio agudo por COVID-19 vs otras causas

Abstract

Desde el comienzo de la pandemia por SARS-CoV-2 existía una percepción por parte de los equipos clínicos de que los pacientes críticos con COVID-19 requerían altas dosis de sedantes y analgésicos. Lo anterior ha sido confirmado por algunos autores, sin embargo, a la fecha son pocos los artículos que hablan sobre este tema. El objetivo de este estudio es determinar la variación de los requerimientos de uso de sedoanalgesia en pacientes críticos con y sin COVID-19 en ventilación mecánica invasivas (VMI) por síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Este fue un estudio de cohorte realizado en un hospital universitario que incluyó los datos de 246 pacientes con SDRA, 144 (41,6%) de ellos con COVID-19. En este estudio se compararon las dosis diarias programadas y dosis acumuladas ajustadas por peso de fentanilo, propofol, dexmedetomidina y midazolam. También se analizaron efectos adversos asociados al uso de propofol, desenlaces clínicos (delirium, traqueostomía, mortalidad, días de hospitalización, en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en VMI) y se identificaron los factores asociados a la prolongación de los días en sedación profunda. La edad de ambos grupos de estudio fue similar (62 años; Rango intercuartil [RIC] 54 - 70 vs 64 años; [56 - 73], para el grupo con y sin COVID-19 respectivamente), sin embargo, el grupo con COVID-19 presentó significativamente mayor proporción de hombres (100 (67,4%) vs 58 (56,9%)) y pacientes con obesidad (73 (50,7%) vs 31 (30,4%)). Las dosis diarias programadas fueron significativamente mayores en el grupo con COVID-19 para el día 3 y 7 de VMI en el caso de fentanilo y midazolam, y para propofol en el día 7 respecto al grupo sin COVID-19. En cuanto a las dosis acumuladas ajustadas por peso, estas fueron significativamente mayores en el grupo con COVID-19 al día 28 de VMI en comparación al grupo sin COVID-19, esto para fentanilo (910,2 mcg/kg; [496,4 - 1402,3] vs 277,8 [116,8 - 527,9]; p<0,001), dexmedetomidina (76,3 mcg/kg; [8,1 - 167,8] vs 45,0 [13,5- 127,3]; p<0,01) y midazolam (19,4 mg/kg [7,9 - 41,0] vs 2,8 [0,04 - 7,4]; p<0,001). La proporción de pacientes que utilizó midazolam durante la VMI fue significativamente mayor en el grupo COVID-19. En relación con los desenlaces clínicos, los pacientes con COVID-19 presentaron mayor proporción de pacientes con delirium y mayor cantidad de días en VMI, en UCI y en sedación profunda. Por último, se encontró que tener obesidad, mayor puntaje en la escala APACHE II, SDRA por COVID-19 y ser menor de 70 años son factores de riesgo significativos e independientes de requerir sedación profunda en la muestra estudiada. Nuestro estudio confirmó la impresión clínica de que los pacientes críticos con COVID-19 requieren mayores dosis de sedantes y analgésicos. Se requieren más estudios similares que analicen los factores asociados a estos mayores requerimientos de sedoanalgesia, así como también es necesario generar más evidencia que permita optimizar el uso de estos fármacos para futuras pandemias

Since the beginning of the SARS-CoV-2 pandemic the clinical staff had the impression that the critically ill patients with COVID-19 needed high doses of sedatives and analgesics. The above has been confirmed by some authors, although currently just a few articles address this issue. The objective of this study is to determine the variation of the use requirements of sedoanalgesia in critically ill patients under invasive mechanical ventilation (IMV) with COVID-19 related acute respiratory distress syndrome (ARDS) in contrast to other etiologies. This was a cohort study performed in a university hospital that included the data of 246 patients with ARDS, 144 (41,6%) of them with COVID-19. In this study the scheduled daily doses and cumulative doses adjusted by weight of fentanyl, propofol, dexmedetomidine and midazolam were compared. Furthermore, adverse effects associated to the use of propofol, clinical outcomes (delirium, tracheostomy, mortality, length of stay in intensive care unit (ICU) and in the hospital, and number of days on IMV) were compared and associated factors to the prolongation of days in deep sedation were identified. The age of both study groups was similar (62 years, Interquartile range [IQR] 54 - 70 vs 64 years [56 - 73] for the group with and without COVID-19 respectively), although the COVID-19 group had significantly a higher proportion of men (100 (67,4%) vs 58 (56,9%)) and obese patients (73 (50,7%) vs 31 (30,4%)). The scheduled daily dose at the days 3 and 7 of IMV were significantly higher for fentanyl and midazolam in the COVID-19 group, and for propofol in the seventh day in comparison to the group without COVID-19. The cumulative doses adjusted by weight at day 28 were significantly higher in the COVID-19 group for fentanyl (910,2 mcg/kg; [496,4 - 1402,3] vs 277,8 [116,8 - 527,9]; p<0,001), dexmedetomidine (76,3 mcg/kg; [8,1 - 167,8] vs 45,0 [13,5- 127,3]; p<0,01) and midazolam (19,4 mg/kg [7,9 - 41,0] vs 2,8 [0,04 - 7,4]; p<0,001). The proportion of patients that required midazolam during mechanical ventilation was significantly higher in the COVID-19 group. Regarding clinical outcomes, the COVID-19 group had a significantly higher proportion of patients with delirium, higher number of days in IMV, deep sedation and longer stay at the ICU. Finally, we found out that being obese, having a higher score in the APACHE II scale, having COVID-19 related ARDS and being less than 70 years old are significant and independent risk factors for the need of deep sedation in the study sample. Our study confirmed the clinical assumption that critically ill COVID-19 patients required higher doses of sedatives and analgesics. Further similar studies analyzing risk factors associated with these higher requirements of sedoanalgesia are needed, and also is necessary to generate more evidence that allows to optimize the use of these drugs for future pandemics