Evaluación de proceso de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos Hospitalarios, Clínica Dávila, Chile

Abstract

Objetivo: Evaluar el proceso de implementación de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos de un hospital privado de Chile (Clínica Dávila). Material y Método: Se utilizó el estudio de caso como marco metodológico, creando un marco de análisis basado en las recomendaciones de organismos internacionales e integrando técnicas cuantitativas y cualitativas de recopilación y análisis de la información. Resultados: Se identificó una alta congruencia entre el diseño y el marco de análisis construido. Se observó también una tendencia al alza en la tasa de notificaciones, siendo la administración errónea de medicamentos y las caídas (58% entre ambos) las motivaciones principales para desarrollar un análisis causa raíz (ACR). El 43,8% de causas identificadas calificó como factores individuales y sólo en un 15,73%, como factores institucionales/ organizacionales. Los entrevistados valoraron el programa y creen que ha aportado a la cultura de aprendizaje, pero proponen mejorar la retroalimentación, los espacios de gestión y fortalecer las competencias para el análisis de los errores de procesos clínicos. Conclusiones: El programa ha sido un aporte para colaborar con un clima de aprendizaje, pero existe un desequilibrio entre los esfuerzos por recopilar información y el análisis sistémico de la misma. El sistema de notificación voluntario y anónimo se ha transformado en un espacio de comunicación organizacional, que excede los objetivos del programa y que debe ser tomado en cuenta en la implementación de programas similares.