Estimación indirecta de la función renal y mortalidad por insuficiencia cardíaca: buscando el mejor predictor

Abstract

Antecedentes: Uno de los principales predictores de eventos adversos en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) es el deterioro de función renal luego de una hospitalización. Estudios recientes han cuestionado la utilidad de la fórmula de Cockroft-Gault (CG) para estimar la función renal en estos pacientes. Objetivo: Evaluar la utilidad de distintos modelos para determinación indirecta de función renal como predictores de mortalidad alejada en sujetos con IC. Método: Estudio descriptivo analítico. Se incorporaron en forma consecutiva pacientes admitidos de 14 hospitales chilenos con el diagnóstico de IC descompensada entre enero 2002 y julio 2012. Las características de los pacientes se compararon mediante t de Student o chi cuadrado según correspondía. En base a la creatininemia al alta se estimó la tasa de filtración glomerular mediante las formulas CG, MDRD-4 y CKD-Epi. El acuerdo entre los resultados de cada fórmula se analizó mediante kappa de acuerdo para clasificación en estadios de función renal y según el método de Bland-Altman. Los pacientes se clasificaron por cuartiles según la estimación de cada fórmula; la sobrevida se analizó con el método de Kaplan-Meier y la capacidad de cada fórmula para predecir eventos mediante un modelo de riesgo proporcional de Cox. La mortalidad al fin del seguimiento se determinó por la base de datos del Servicio Nacional de Registro Civil e Identificación. Resultados: Se incluyeron 1584 pacientes, 45,3% de sexo femenino. La edad promedio fue de 70,5±20 años. La creatinina al ingreso fue 1,63±1,48 mg/dL y al egreso de 1,59±1,41 mg/dL (p=NS). Todos los modelos estimaron un porcentaje similar de población con falla renal al momento del alta (Cl Crea < 60 ml/min/1.73m2): CG 57,3%, MDRD-4 54,9% y CKD-Epi 54,9%. El clearance de creatinina estimado por CG (59,4±30,4 mL/min/1,74) fue mayor al estimado por CKD-Epi o MDRD-4 (54,2±25,1 y 57,8±27 mL/min/1,73m2). De manera significativa, tanto CRD-Epi como MDRD-4 lograron identificar correctamente un subgrupo de pacientes con baja mortalidad alejada (CKD-Epi cuartil 3 y 4, OR 0,5 IC95% 0,35-0,72; MDRD-4 cuartil 3 y 4, OR 0,56 IC95% 0,34-0,80). La fórmula de CG no permitió la identificación de subgrupos con menor mortalidad. El análisis de curva ROC sugiere un punto de corte de 60 mL/min/1.73m2 para CKD-Epi (Sensibilidad 0,63; Especificidad: 0,43) o para MDRD-4 (Sensibilidad 0,60; Especificidad 0,45). Conclusión: La estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) mediante MDRD-4 y CKD-Epi permiten identificar una población de sujetos con bajo riesgo de mortalidad alejada. La implementación de estas formulas simples permitirán caracterizar mejor el perfil de riesgo de los pacientes con IC al momento del alta.

Background. One of the best predictors of adverse events in patients with congestive heart failure (CHF) is the deterioration of renal function following hospitalization. Recent studies have questioned the usefulness of the Cockroft-Gault (CG) formula to estimate renal function in these patients. Aim: To evaluate the usefulness of different indirect methods for estimation of renal function in the prediction of late mortality in patients with CHF. Method: Consecutive patients admitted for CHF in 14 different hospitals from January 2002 and July 2012 were analyzed. Student’s t or Chi square were used as appropriate for statistical comparisons. The serum creatinine level at the time of discharge was used to estimate glomerular filtration rate (GFR) from 3 different formulae: CG, MDRD-4 and CKD-Epi. Agreement among methods for different assignment to different stages of renal failure was evaluated by the “kappa” statistics and the Bland- Altmann method. Survival according to the estimation from each formula was compared by the log-rank statistics on Kaplan- Meier’s survival curves. The ability of each formula to predict adverse events was evaluated by a Cox proportional hazards method. Mortality was obtained from de National Identification Registry. Results: 1548 patients were included, 45.3% of them females. Mean age was 70.5 years (SD 20). Creatinine level was 1,63±1,48 mg/dL at admission and 1,59±1,41 mg/dL at discharge (p=NS). The proportion of patients with renal failure ( creatinine clearance < 60ml/min/1.73 m2) was similar for all methods (CG: 57.3%, MDRD-4 54.9% and CKDEpi 54.9%). Creatinine clearance by CG (59,4±30,4 mL/min/1,73m2) was higher than that estimated by CKD-EPI (54,2±25,1/1.73 m2) or MDRD-4 (57,8±27 mL/min/1,73m2). Both CKD-Epi and MDMD-4 correctly identified a subgroup of patients with lower late mortality (CKD-Epi quartiles 3 and 4, OR 0,5 IC95% 0,35-0,72; MDRD-4 quartiles 3 and 4, OR 0,56 IC95% 0,34-0,80). The CG formula did not identified subgroups with lower mortality rate. A cut point of 60 mL/min/1.73m2 (calculated by ROC analysis) determined a sensitivity of 0.63 and specificity of 0.43 for the CKD-Epi estimation and corresponding values of 0.60 and 0.45 for the MDRD-4 method Conclusion: GFR estimated by the MDRD-4 or the CKD-Epi methods allow the identification of a group of patients with a lower late mortality rate among patients with CHF in a simple, clinically useful way.