Acceso a medicamentos en chile: impacto de las GES y el FOFAR sobre el acceso a los medicamentos asociados a diabetes, dislipidemia e hipertensión

Abstract

Objetivo: evaluar el impacto de las GES sobre el acceso, por parte de los beneficiarios del FONASA y las ISAPRE, a medicamentos asociados al tratamiento de la hipertensión y la diabetes en Chile, y del FOFAR, por parte de los beneficiarios del FONASA, en el caso de los medicamentos asociados a la dislipidemia. Métodos: se planteó un diseño de método mixto, retrospectivo y concurrente, incluyendo un componente cuantitativo y uno cualitativo. En consideración a que el régimen GES y el FOFAR no son los únicos programas o intervenciones ocurriendo en el período analizado, se utilizó un enfoque de análisis de contribución, de manera de centrarse en las potenciales contribuciones de las GES principalmente, y también del FOFAR, sobre resultados observables. En el caso del componente cualitativo, se desarrollaron entrevistas semi-estructuradas a actores claves del proceso de toma de decisiones sobre políticas asociadas a medicamentos en Chile en el período 2000 – 2020. Además, se revisaron textos claves asociados a las políticas sobre acceso a medicamentos en Chile y, específicamente, a las políticas o programas analizados. Para el componente cuantitativo se consideraron distintos tipos de análisis de datos: diferencias en diferencias de la cobertura de uso de medicamentos y cobertura efectiva de las condiciones analizadas, utilizando los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003, 2009/2010 y 2016/2017; series de tiempo interrumpidas y joinpoint utilizando datos de IQVIA 2000-2020; y descriptivo de las compras públicas de medicamentos 2011-2018. Finalmente, la integración de los dos componentes se realizó a nivel del diseño y métodos antes descritos, así como durante la interpretación y análisis de los resultados. Resultados: las GES y el FOFAR, desde su diseño, han buscado contribuir a mejorar el acceso a medicamentos asociados al tratamiento de las condiciones analizadas, en tanto ofrecen coberturas garantizadas e incorporan a los medicamentos como parte de la seguridad social. De acuerdo a los hallazgos de esta investigación, lo han hecho de manera relevante, con aumentos significativos en las coberturas de uso y coberturas efectivas o control de las condiciones, especialmente en el período 2010 - 2017. De hecho, el análisis de diferencias en diferencias muestra efectos significativos, tanto para el uso de medicamentos como para la cobertura efectiva, en el caso de la hipertensión entre 2010 y 2017 (usando como grupo de comparación a individuos que presentan dislipidemia pero no hipertensión o diabetes), y efectos significativos en el uso de medicamentos, en el caso de la dislipidemia para beneficiarios FONASA (usando como grupo de comparación a los beneficiarios ISAPRE). En relación con los medicamentos usados por la población chilena con alguna de estas tres condiciones, el análisis muestra cambios en el período 2003 - 2017 en los medicamentos más usados. Para la hipertensión, en la primera parte del período el enalapril y la hidroclorotiazida fueron los medicamentos más usados, mientras al año 2017 el losartan pasa a ocupar el primer lugar. En diabetes, la relevancia de la metformina es indiscutida, mientras el uso de glibenclamida ha disminuido de forma gradual, y el uso de insulinas se ha mantenido relativamente estable. En el caso de la dislipidemia, se observa un aumento en la proporción de personas con esta condición que usan atorvastatina entre 2003 y 2017. Al comparar los principios activos comprados en el sector público y privado, se encuentran algunas semejanzas y también varias diferencias. Los principios activos más relevantes, al comparar ambos mercados, son los mismos para las tres condiciones estudiadas, pero con la aparición de principios activos nuevos en el sector privado, con importante participación de las ventas monetarias principalmente. Este es el caso de la insulina glargina en diabetes, la rosuvastatina en dislipidemia, y la combinación hidroclorotiazida+losartan en el caso de la hipertensión. Por otra parte, la preferencia por medicamentos de marca en el retail es aún marcada, incluso en principios activos con gran cantidad de genéricos sin marca disponibles en el mercado, como la metformina, losartan o atorvastina. Entre 2000 y 2020, los volúmenes de venta del retail, en unidades físicas y monetarias, de los medicamentos para las tres condiciones han ido en aumento, con los medicamentos asociados a la hipertensión presentando la mayor participación de las ventas en unidades físicas a lo largo de todo el período, y la diabetes ocupando el primer lugar desde 2016 de las ventas en términos monetarios. Las ventas en unidades físicas de medicamentos para la diabetes y dislipidemia aumentaron significativamente en 2005 (solo tendencia, y tendencia y nivel respectivamente). Las ventas monetarias, por su parte, disminuyeron para la hipertensión (nivel y tendencia) y dislipidemia (solo nivel), y aumentaron para la diabetes (solo tendencia) ese año. En tanto, los medicamentos para la hipertensión también representan la mayor proporción de las compras públicas en unidades físicas y la diabetes de las compras en pesos desde 2014. La contribución de estas políticas podría haber sido aún mayor de no mediar algunas barreras identificadas, como el hecho de que los medicamentos sigan siendo vistos como bienes de consumo, la existencia de abusos y captura por parte de la industria, que los recursos financieros sean insuficientes para la atención primaria (nivel que atiende principalmente las condiciones estudiadas), la rigidez de los procesos de actualización de las GES, la fragmentación de las funciones entre distintas instituciones o departamentos involucrados en el tema, y algunos problemas logísticos en la entrega/retiro de los medicamentos en los centros de nivel primario de atención de salud (largas esperas, entregas parciales, entre otros). Finalmente, también se identificaron necesidades de mejora, como la necesidad de avanzar en políticas y regulaciones asociadas a distintas etapas del acceso a los medicamentos, como el registro, las patentes, prescripción, intercambiabilidad y precios. Desde el punto de vista de las compras públicas, se identificó la necesidad de aprovechar de mejor manera los potenciales ahorros (rol más activo de CENABAST). Algunas necesidades identificadas van más allá del ámbito de los medicamentos (aunque los incluye), como avanzar en un mejor manejo y control de las condiciones estudiadas y empoderar a los pacientes (como actores claves de este manejo), la evaluación y monitoreo de los procesos y resultados de las políticas implementadas, el fortalecimiento de la evaluación de tecnologías sanitarias, y la necesidad de una política integral de salud (desde la prevención). Finalmente, los hallazgos del presente estudio sugieren que, probablemente, existen problemas similares con otros medicamentos más allá de las tres condiciones estudiadas y, por lo mismo, sus coberturas deberían ser mejoradas.