Eficiencia de un protocolo de uso de inótropos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda

Abstract

Antecedentes: Actualmente, no existe un consenso respecto a cuál es el inótropo de elección en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA). Sin embargo, existen diferencias en cuanto a sus mecanismos de acción, perfil farmacológico y costo, que podrían afectar la eficiencia con la que se logra el objetivo terapéutico. En la Unidad de Tratamiento Intensivo Cardiovascular (ICV) de Clínica Las Condes (CLC) no existe un protocolo de uso de inótropos. Por lo que nos preguntamos, si la implementación en esta unidad de un protocolo de uso de inótropos para la recuperación de la perfusión puede tener un efecto sobre la eficiencia en el uso de recursos en salud en pacientes con ICA. Objetivo general: Determinar la eficiencia de un protocolo de uso de inótropos para la recuperación de la perfusión en el uso de recursos en salud en pacientes con ICA en el ICV de CLC. Material y método: se realizó un estudio cuasi-experimental, con una fase retrospectiva (años 2018-2019) previa a la implementación de un protocolo de selección de inótropos (milrinona o dobutamina) y una fase prospectiva posterior a la implementación del protocolo y capacitación (octubre de 2020 a noviembre 2021). Se incluyeron pacientes ≥ 18 años hospitalizados por ICA en el ICV de CLC, que requirieron inótropos más de 24 h. Se evaluaron variables clínicas, cumplimiento del protocolo y desenlaces de efectividad, seguridad, consumo y costos. Para la evaluación de efectividad se utilizó un desenlace compuesto de normalización de lactato y saturación venosa de oxígeno a las 48 h de inicio del tratamiento inotrópico, junto con restitución de la función renal durante el tratamiento inotrópico y reducción de las dosis de vasopresores a las 48 h de inicio del fármaco. Para la evaluación de seguridad se comparó la incidencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM) con gravedad moderada o severa que fueran posibles, probables o definidas según el algoritmo de Naranjo. Para evaluar el consumo se comparó el NºDDD/1000 días cama por cada mes de las fases de estudio, el número de frascos de inótropo utilizados por paciente y el número de frascos de inótropos por paciente utilizados sin criterios de selección de acuerdo al protocolo. Para evaluar los costos se comparó el costo directo asociado al número de días cama por infusión de tratamiento inotrópico y por días de hospitalización en el ICV de CLC. También, se evaluó el costo directo asociado al número de frascos de milrinona y dobutamina utilizados por paciente y en pacientes utilizados sin criterios de selección. Además, se analizó el costo asociado a exámenes y medicamentos para manejar RAM. Resultados: Un total de 55 pacientes fueron incluidos en el estudio, 38% eran mujeres, con un promedio de edad de 62,2 (±14) y 64,9 (±16,4) años en las fases retrospectiva y prospectiva. En relación a la evaluación de eficiencia no se observaron diferencias en la efectividad de las terapias, se observó una mayor incidencia de RAM en la fase retrospectiva, las cuales no se asociaron a un inótropo en particular. No se observaron diferencias en cuanto al consumo de milrinona, pero si en el consumo de dobutamina, en el cual se produjo un aumento estadísticamente significativo en el NºDDD/1000 días cama por cada mes de las fases de estudio desde 0 a 7,9. Posterior a la implementación del protocolo hubo una reducción estadísticamente significativa de un 34,8% en el porcentaje de pacientes que usaron milrinona sin criterios de selección. Adicionalmente, los costos por uso de milrinona en pacientes sin criterios de selección, disminuyeron en un 50%, aunque la diferencia no fue significativa. También, la implementación del protocolo, disminuyó de forma estadísticamente significativa el costo de medicamentos utilizados por RAM. Conclusiones: la implementación del protocolo en pacientes con ICA hospitalizados en el ICV de CLC, disminuyó el consumo de milrinona en pacientes sin criterios de selección para este medicamento, sin afectar negativamente la efectividad y seguridad de los tratamientos

Background: There is no consensus regarding which is the inotrope of choice in patients with Acute Heart Failure (AHF). However, their mechanisms of action, pharmacological profile and cost are different, which could affect their efficiency. Currently there is no inotrope selection protocol in the Cardiovascular Intensive Care Unit (CICU) in Clínica Las Condes (CLC). There for we wonder if a inotrope selection protocol in this unit for organ and tissue perfusion recovery have an effect on the efficiency in the use of health resources in AHF patients. Aim: To determine the efficiency of a inotrope selection protocol for perfusion restauration in AHF hospitalized in CICU of CLC. Methods: a quasi-experimental study was carried out, which have two phases, the first was a retrospective phase (2018-2019 year) prior to dobutamine or milrinone selection protocol was implemented. The second phase was prospective after the protocol implementation and training. Patients ≥ 18 years old hospitalized for AHF in the ICV of CLC, who required inotropes for more than 24 h, were included. Clinical variables, compliance with the protocol and outcomes of effectiveness, safety, consumption and costs were evaluated. Effectiveness, was a composite outcome of normalization of lactate level, venous oxygen saturation normalization and vasoactive drug reduction at 48 h of inotrope treatment with renal function restoration. Number and severity of possible, probable or defined adverse drug reaction (ADR) was evaluated for security outcome with Naranjo algorithm. The consumption outcome was evaluated with the milrinone and dobutamine NºDDD/1000 bed days for each month of pre and post protocol phases, milrinone and dobutamine vial per patient used and inotrope vial per patient without selection criteria for that drug in every phase. The direct cost for the number of bed days per inotrope administration and the number of days in the ICV of CLC was compared for outcome cost. Also, the direct cost for the number of vials of milrinone and dobutamine used per patient and in patients used without selection criteria was evaluated. Additionally, the drug and test to manage ADR was compared. Results: 55 patients were included in the study, 38% were women, with a mean age of 62.2 (±14) and 64.9 (±16.4) years in the retrospective and prospective phases. No differences were observed in effectiveness between pre and post protocol phases. A higher incidence of ADR was observed in retrospective phase, which were not associated with any inotrope. There was no difference in milrinone consumption and post protocol there was a greater dobutamine consumption for a statistically significant increase in the NºDDD/1000 bed for day per each month of the phases since 0 to 7.9. Additionally, the protocol significantly decreased in 34.8% the proportion of patients who used milrinone without having selection criteria. Also, the costs for the use of milrinone in patients without selection criteria decreased by 50%, although the difference was not significant. Finally, the protocol statistically significantly decreased the cost of drugs used by ADR. Conclusions: The inotrope selection protocol inpatients with AHF in ICV of CLC, decreased milrinone consumption in patients without selection criteria for this drug, without negatively affecting the treatments effectiveness and safety