"Evaluación económica de la implementación de una unidad interna de codificación y análisis GRD versus codificación y análisis externalizado, para el Hospital Clínico Mutual de Seguridad”

Abstract

Las mutualidades son corporaciones de derecho privado sin fines de lucro que administran el seguro de la Ley n°16744 de sus trabajadores afiliados, entregando las prestaciones que estas otorgan por ley. Dentro de estas mutualidades encontramos la Mutual de Seguridad CChC (Cámara Chilena de la Construcción), enmarcándose este proyecto en su Hospital Clínico, en la ciudad de Santiago. Dado que el gasto sanitario ha ido incrementando a nivel mundial, con el tiempo, se han desarrollado estrategias que permitan controlar este gasto, y hacer que los sistemas de salud sean más sustentables. En los años 60’s, se desarrolla en Estados Unidos, en la Universidad de Yale, el sistema de Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD). Este permite agrupar los egresos hospitalarios, tanto hospitalizados como ambulatorios, en clústeres de pacientes cuyas características clínicas sean similares al igual que su consumo de recursos, permitiendo utilizar esta herramienta en gestión clínica, así como en financiamiento. Se ha ido incorporando este sistema en el mundo y Chile no ha sido la excepción. A partir del año 2002 inicia un proyecto FONDEF para su implementación en 4 hospitales y clínicas del país, como plan piloto, y progresivamente se ha avanzado hasta el día de hoy, donde más de 65 hospitales ya son financiados en parte, a través de este sistema. Para el sector privado, del cual el Hospital Clínico Mutual de Seguridad es parte, desde el año 2014 se licitan los convenios por GRD con el Fondo Nacional de Salud (FONASA) para la atención de pacientes de distintas complejidades. Es por esto, que el Hospital Clínico, incorporó, desde el año 2015, la codificación del 100% de los egresos hospitalarios a través de una empresa de codificación externalizada. Las políticas públicas actuales y futuras en salud en Chile, van en la misma dirección; en relación con el control y mejora del financiamiento de las prestaciones, Es por esto que la metodología de los GRD se hace cada vez mas relevante para lo que se está desarrollando actualmente en el país, y el Hospital Clínico, no puede ni debe quedarse atrás. La principal motivación para la realización de esta evaluación económica es que la externalización del servicio actualmente contratado no entrega suficiente información que permita darle al hospital, los beneficios que se podrían obtener del uso completo de este sistema, tanto para gestión clínica, planificación y financiamiento. A modo de ejemplo, actualmente no se realizan auditorías de calidad para evaluar la calidad de la codificación, lo que podría derivar directamente en recibir menos recursos de los que realmente debiera recibir el hospital, generando posibles pérdidas, las cuales no es posible cuantificar en la actualidad. Se realizan los flujos de caja de la situación actual y del proyecto, se realiza sensibilización al proyecto y se calculan ingresos diferenciales, con lo que se obtiene que los principales indicadores de rentabilidad dan al proyecto de internalización, como la alternativa más rentable, por lo que, basado en esta información y otros que se detallan más adelante, se recomienda invertir para el desarrollo de este proyecto.