Eventos adversos prevenibles de medicamentos en pacientes sometidos a anestesia en un hospital universitario

Abstract

Antecedentes: Se desconoce la real situación de los errores de medicación (EM) en anestesiología, especialmente en Chile. Objetivos: Determinar la frecuencia de EM y posibles factores de riesgo asociados a su ocurrencia. Diseño: Estudio de corte transversal, simple ciego y realizado en un solo centro. Pacientes: Muestra aleatoria de pacientes sometidos a cirugías, que recibieron atención por parte del equipo de anestesiología. Se incluyeron pacientes de al menos 18 años, y quedaron excluidos los pacientes que fueron atendidos por personal no enmascarado. Mediciones: La evaluación de los factores de riesgo se realizó mediante Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) al 95% y un margen de error al 1%. El tamaño de muestra calculado fue de 1400 medicamentos a ser administrados por el equipo de anestesia, entre septiembre de 2022 y marzo de 2023. La obtención de los datos fue realizada mediante observación directa y se utilizaron herramientas propuestas por la NCCMERP, ASHP y otros, para caracterizar tipo, causa, gravedad y posible daño de los EM. Resultados: Se obtuvo una muestra de 168 cirugías donde se administraron 1914 medicamentos. En la muestra se detectaron 188 EM. 1 de cada 10 medicamentos indicado tuvo algún EM. El principal tipo de EM fue “Error en la técnica de administración” (n=88; 46,8%). Las principales causas estuvieron asociadas a errores “basados en reglas” (n=113; 60,1%) y en el 96,8% (n=182) de las cirugías hubo implicancia de factores humanos. Respecto de su gravedad la mayoría estuvo en la categoría “C” de error sin daño (n=92; 48,9%) y solo el 0,47% (n=9) de los EM tuvo posible riesgo vital. Entre los factores asociados a EM se encontró que ser atendido por un anestesista con 10 – 20 años de experiencia (OR 0,25; IC95% 0,08-0,77) sería protector a la ocurrencia de EM, mientras que la cantidad de medicamentos administrados (OR 1,25; IC95% 1,04-1,51), procedimientos de urología (OR 7,61; IC95% 1,13-51,3) y el tiempo de observación (OR 2,54; IC95% 1,01-5,86) serían factores de riesgo a la ocurrencia de EM. Conclusión: Esta investigación determinó algunos factores de riesgo para la ocurrencia de EM, no obstante, gran parte de estos no representaron un riesgo para la vida de los pacientes, pero corresponden a situaciones con oportunidad de mejora. En ese sentido, se subraya la importancia de continuar investigando en este tema.

Background: The real situation of medication errors (ME) in anesthesiology is unknown, especially in Chile. Objectives: Deter mine the frequency of M E and possible risk factors associated with its occurrence. Design: Single center, single blind, cross sectional study. Patients: Random sample of patients undergoing surgery, who received care from the anesthesiology team. Patients aged at least 18 years were included, and patients who were attended by unmasked personnel were excluded Measurements: The evaluation of the risk factors was carried out using the Odds Ratio (OR) with a confidence interval of 95% and a margin of error of 1%. The calculated sample size was 1,400 medications to be administered by the anesthesia team, between September 2022 and March 2023. Data collection was performed by direct observation and tools proposed by NCCMERP, ASHP, and others were used, to characterize the type, cause, severity, and possible damage of ME. Results: A sample of 168 surgeries in which 1 914 medicatio ns were administered . In the sample, 188 M E were detected. 1 out of 10 medications indicated had some ME. The main type of ME was "Error in the administration technique" (n=88; 46.8%). The main causes were associated with "rule based" errors (n=113; 60.1%) and in 96.8% (n= there were implications of human factors. Regarding their severity, the majority were in category “C” of error without harm (n=92; 48.9%) and only (n= of the ME had possible vital risk. Among the factors associated with M E , it was found that being attended by an anesthetist with 10 20 years of experience (OR 0.25; 95% CI 0.08 0.77) would be protective against M E occurrences, while the amount of medications administered (OR 1.25; 95%CI 1.04 1.51), urology procedures (OR 7.61; 95%CI 1.13 51.3) and observation time (OR 2.54; 95CI % 1.01 5.86) would be risk factors for the occurrence of M E Conclusion: This research d etermined some risk factors for M E occurrences, however, a large part of these did not represent a risk to the life of the patients despite that, they correspond to situations with an opportunity for improvement. In this sense, the importance of continuing research on this topic is underlined.