Estrategias de monitorización para vancomicina dentro de una unidad de pacientes críticos

Abstract

Antecedentes: La vancomicina es ampliamente utilizada en pacientes críticos, sin embargo, los cambios en su farmacocinética pueden afectar su eficacia y seguridad. La monitorización terapéutica de fármacos (MTF) se ha convertido en una práctica adecuada para optimizar su eficacia y prevenir posibles efectos adversos. A partir de las nuevas recomendaciones de las guías de consenso sobre vancomicina, surge la necesidad de diseñar un programa de MTF para vancomicina en los pacientes críticos, ajustado a la realidad clínica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH). Metodología: Se realizó un estudio de seguimiento intensivo y prospectivo en la unidad de pacientes críticos del HCUCH durante abril y mayo de 2021. La muestra incluyó pacientes mayores de 18 años que recibieron vancomicina por más de 48 horas. Los datos demográficos, diagnósticos y marcadores de función renal se obtuvieron de registros de enfermería y sistemas informáticos del hospital. Se registró la dosificación de vancomicina, concentraciones plasmáticas (CP), horario de toma de muestra, área bajo la curva y otros parámetros farmacocinéticos (PK), los cuales se calcularon a través del software Precise PK®. Se evaluó el cumplimiento del objetivo terapéutico a partir de las guías internacionales y la incidencia de sospechas de nefrotoxicidad. A partir de la revisión bibliográfica y la realidad de la unidad se propuso un esquema de dosificación inicial de vancomicina, pautas de toma y monitorización de CP. Resultados: Un total de 66 pacientes (73 cursos de vancomicina) participaron en el estudio. El 59% eran hombres, con una mediana de edad de 60 años [43-67]. El tratamiento con vancomicina se utilizó en un 83,6% como terapia empírica, con una mediana de duración de tratamiento de 3 días [2 – 18]. La dosis de carga se administró en un 68,0% de los pacientes, siendo la dosis de 2 gramos la más utilizada (49,3%). La dosis de mantención más frecuente fue de 1 gramo cada 12 horas (76,7%). El 80,8% de los cursos de vancomicina tenía medición de CP mínimas. El registro de parámetros PK mostró un volumen de distribución de 4,1 L/kg [2,3 – 5,6] y un aclaramiento de vancomicina de 0,8 L/h [0,5 – 1,4]. El objetivo terapéutico para los pacientes con CP fue de un 35,6% con la primera medición de CP. Se reportó una incidencia del 20,4% de sospechas de nefrotoxicidad. Se estableció un protocolo de dosificación empírica basado en el peso y función renal de los pacientes de acuerdo con las recomendaciones internacionales y los resultados obtenidos. Además, se estableció la medición de CP entre 24-48 horas después de la administración de vancomicina. Conclusiones: Se llevó a cabo el desarrollo de protocolos de dosificación inicial basados en el peso y función renal de los pacientes, así como indicaciones para la toma y registro de CP de vancomicina. La utilización del fármaco fue mayormente empírica, con dosificaciones dentro de los rangos recomendados y parámetros PK similares a otras poblaciones de pacientes críticos estudiadas. Aproximadamente el 36% de los pacientes alcanzó el objetivo terapéutico recomendado. Se propusieron estrategias a partir de la revisión de la literatura y hallazgos específicos de la población estudiada. No obstante, se identificaron limitaciones en la duración de tratamiento y la falta de datos para evaluar completamente los objetivos terapéuticos y sospechas de nefrotoxicidad en todos los pacientes reclutados. Sin embargo, la falta de estos datos sirve como un aspecto a mejorar dentro de las estrategias, las cuales buscan contribuir a una mejor atención y resultados en la administración de vancomicina en pacientes críticos, proporcionando una terapia más segura y eficaz.

Background: Vancomycin finds wide application in critically ill patients; however, changes in its pharmacokinetics can impact its efficacy and safety. The practice of Therapeutic drug monitoring (TDM) has proved adequate to optimise efficacy and prevent possible adverse effects. Based on the new recommendations of the consensus guidelines on vancomycin, the need arises to design a TDM program for vancomycin in critically ill patients, adjusted to the clinical reality of the Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH). Methodology: An intensive, prospective follow-up study was conducted in the critical care unit of the HCUCH during April and May 2021. Our sample included patients over the age of 18 who received vancomycin for more than 48 hours. Demographics, diagnosis, and kidney function markers were collected from nursing records and hospital computer systems. Vancomycin dose, plasma concentrations, sampling time, area under the curve and other pharmacokinetic parameters were recorded and calculated using the Precise PK ® software. We evaluated compliance with the therapeutic target based on international guidelines and assessed the incidence of suspected nephrotoxicity. Finally, based on the literature review and practical observations in the unit, the initial vancomycin dosing Schedule and monitoring guidelines were proposed. Results: A total of 66 patients (73 cases of vancomycin treatment) participated in the study. 59% were male, with a median age of 60 year [43 – 67]. Vancomycin treatment was used in 83,6% as empirical therapy, with a median treatment duration of 3 days [2-18]. A loading dose of vancomycin was given to 68,0% of the cases, with the 2-g dose being the most frequently used (49,3%). The maintenance dose most commonly administered was 1 gram every 12 hours (76,7%). In 80,8% of the vancomycin courses minimal CP measurements were recorded. The analysis of PK parameters indicated a volume distribution of 4,1 L/kg [2,3 – 5,6] and a vancomycin clearence of 0,8 L/h [0,5 – 1,4]. A therapeutic target of 35,6% was identified for patients with plasma concentrations. A suspected incidence of nephrotoxicity was reported in 20,4% of cases. An empirical dosing protocol was established based on patient weight and renal function, in accordance with international recommendations and the results obtained. In addition, plasma concentrations were measured 24-48 hours after vancomycin administration. Conclusions: The development of initial dosing protocols based on patient weight and renal function, along with protocols for vancomycin sampling, was undertaken. Vancomycin use was primarily empirical, with doses within recommended ranges and pharmacokinetic parameters similar to other critically ill patient populations studied. About 36% of patients attained the recommended therapeutic goal. We proposed strategies based on a literature review and specific findings related to the study population. However, we identified limitations in the duration of treatment and the lack of data to fully evaluate therapeutic targets and suspected nephrotoxicity in all enrolled patients. The absence of such information highlights a need for improved strategies that can enhance patient care and outcomes in the administration of vancomycin among critically ill patients, thus delivering a safer and more efficient therapy.