Sedoanalgesia y desenlaces clínicos en pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva por síndrome de dificultad respiratoria aguda con y sin COVID-19

Abstract

Los pacientes críticos gravemente afectados con SARS-CoV-2 durante la pandemia por COVID-19 han sido el centro de múltiples estudios, donde diversos autores han reportado las altas dosis de fármacos sedantes y analgésicos que requiere esta población. Sin embargo, a la fecha hay poca información sobre este tema. Por lo que el objetivo de este estudio fue comparar los requerimientos de uso de sedación y analgesia en pacientes críticos con y sin COVID-19 en ventilación mecánica invasiva (VMI) por síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Mediante un estudio de cohorte bidireccional en pacientes con SDRA por COVID-19 se comparó los requerimientos de sedoanalgesia con pacientes con SDRA por otras etiologías que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH). El resultado primario fue la dosis acumulada y dosis diaria ajustada por peso de fentanilo, propofol, midazolam y dexmedetomidina. También se comparó las sospechas de efectos adversos asociados al propofol, y otros desenlaces clínicos, tales como, días en VMI, días UCI y mortalidad a los 28 días entre los grupos, además se identificaron los factores asociados a la prolongación de los días en sedación profunda. En total, se incluyeron 265 pacientes con SDRA, de los cuales 144 (53,7%) eran por COVID-19 y 121 (45,2%) eran por otras causas. Las características demográficas como la edad y el sexo fueron similares entre ambos grupos. Al día 28, las dosis acumuladas en los pacientes con SDRA por COVID-19 fueron mayores en cuanto a fentanilo (910 mcg/kg, Rango intercuartílico [RIC], 496-1402 mcg/kg versus 324 mcg/kg, [RIC, 135-555 mcg/kg]; p<0,001) y midazolam (19,43 mg/kg, [RIC, 7,86-41,02 mcg/kg] versus 3,17 mg/kg, [RIC, 0,04-10,6 mcg/kg]; p<0,001). Las dosis diarias programadas fueron mayores en los pacientes con COVID-19 en el día 3 para fentanilo y midazolam (p<0,001 y p = 0,001, respectivamente) y en el día 7 para fentanilo y propofol (p<0,001 y p = 0,003, respectivamente). La incidencia de efectos adversos a propofol fue mayor en los pacientes con SDRA por COVID-19 que por otras causas (46% versus 14%; p<0,001, respectivamente). En cuanto a los desenlaces clínicos, los pacientes con COVID-19 tuvieron más días en VMI (18 días, [RIC, 10-36 días] versus 10,5 días, [RIC, 7-20,5 días]; p<0,001), más días en UCI (17,5 días, [RIC, 11,5-38,5 días] versus 14 días, [RIC, 9-25 días]; p = 0,007) y más días en sedación profunda (12 días, [RIC, 7-20 días] versus 7 días, [RIC, 2-12 días]; p<0,001). La mortalidad a los 28 días y hospitalaria no tuvo diferencias significativas entre ambos grupos. Finalmente se encontró que tener obesidad, una puntuación APACHE II ≥ 15, una PaFi ≤ 200 y SDRA por SARS-CoV-2 son factores de riesgo significativos e independientes para prolongar los días en sedación profunda. En conclusión, los hallazgos de nuestro estudio muestran que los pacientes críticos con SDRA por COVID-19 poseen un mayor uso de fármacos sedantes y analgésicos, más días en VMI, en UCI y en sedación profunda en comparación a pacientes con SDRA por otras etiologías. Estudios adicionales podrían favorecer la optimización de pautas de administración en este tipo de pacientes.

Critically ill patients severely affected by SARS-CoV-2 during the COVID-19 pandemic have been the focus of multiple studies, where various authors have reported the high doses of sedative and analgesic drugs required by this population. However, to date, there is limited information on this topic. Therefore, the objective of this study was to compare the requirements for sedation and analgesia in critically ill patients with and without COVID-19 who were on invasive mechanical ventilation (IMV) due to acute respiratory distress syndrome (ARDS). Through a bidirectional cohort study in patients with COVID-19-related ARDS, the sedoanalgesia requirements were compared with those of patients with ARDS due to other etiologies who were admitted to the intensive care unit (ICU) at the Clinical Hospital of the University of Chile (HCUCH). The primary outcome was the cumulative and daily adjusted dose by weight of fentanyl, propofol, midazolam, and dexmedetomidine. Additionally, suspected adverse effects associated with propofol were compared, along with other clinical outcomes such as days on IMV, ICU days, and 28-day mortality between the groups. Factors associated with prolonged daysin deep sedation were also identifiedanalyzed. In total, 265 patients with ARDS were included, of whom 144 (53.7%) had COVID-19 and 121 (45.2%) had other causes. Demographic characteristics such as age and sex were similar between both groups. By day 28, the accumulated doses in patients with ARDS due to COVID-19 were higher for fentanyl (910 mcg/kg, Interquartile range [IQR], 496-1402 mcg/kg versus 324 mcg/kg, [IQR, 135-555 mcg/kg]; p<0.001) and midazolam (19.43 mg/kg, [IQR, 7.86-41.02 mcg/kg] versus 3.17 mg/kg, [IQR, 0.04-10.6 mcg/kg]; p<0.001). The scheduled daily doses were also higher in COVID-19 patients on day 3 for fentanyl and midazolam (p<0,001 and p = 0,001, respectively) and on day 7 for fentanyl and propofol (p<0,001 and p = 0,003, respectively). The incidence of adverse effects related to propofol was higher in patients with COVID-19-related ARDS than in other causes (46% versus 14%; p<0.001, respectively). Regarding clinical outcomes, COVID-19 patients had more days on IMV (18 days, [IQR, 10-36 days] versus 10.5 days, [IQR, 7-20.5 days]; p<0.001), more days in ICU (17.5 days, [IQR, 11.5-38.5 days] versus 14 days, [IQR, 9-25 days]; p = 0.007) and more days in deep sedation (12 days, [IQR, 7-20 days] versus 7 days, [IQR, 2-12 days]; p<0.001). The 28-day and in-hospital mortality did not show significantly differ between both groups. Finally, obesity, an APACHE II score ≥ 15, a PaFi ≤ 200, and ARDS due to SARS-CoV-2 are significant and independent risk factors for prolonging days in deep sedation. In conclusion, our study findings demonstrate that critically ill patients with COVID-19-related ARDS have higher use of sedative and analgesic drugs, more days on IMV, ICU and deep sedation compared to patients with ARDS due toother etiologies. Additional studies could favor the optimization of administration guidelines for this patient population.