Perfil clínico de pacientes trasplantados hepáticos en tratamiento con tacrolimus y análisis del tiempo en rango terapéutico en una unidad de hepatología

Abstract

Introducción: El tacrolimus es el principal inmunosupresor utilizado en el trasplante hepático, cuyo manejo se ve dificultado por su estrecha ventana terapéutica y alta variabilidad farmacocinética. En pacientes críticamente enfermos, el control farmacológico puede evaluarse mediante el tiempo en rango terapéutico (TTR), indicador que integra la exposición al fármaco a lo largo del tiempo. Objetivo: Caracterizar el perfil clínico y farmacoterapéutico de los pacientes trasplantados hepáticos en tratamiento con tacrolimus durante la estadía en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en los años 2022 y 2023, analizar el manejo de los niveles sanguíneos del fármaco en este contexto clínico y proponer recomendaciones e intervenciones farmacéuticas para su monitorización. Metodología: Se realizó un estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes sometidos a trasplante hepático y hospitalizados en UCI durante el período postoperatorio inmediato. Se recopilaron antecedentes demográficos, comorbilidades, etiología de la enfermedad hepática, tipo de trasplante, condición clínica al ingreso a UCI, farmacoterapia inmunosupresora y medicación concomitante. La gravedad clínica se evaluó mediante los puntajes SOFA y APACHE II. El tiempo en rango terapéutico de tacrolimus se calculó utilizando el método de Rosendaal. Se analizaron diferencias de TTR según exposición a fármacos concomitantes con potencial de interacción farmacológica. Resultados: Se incluyeron 23 pacientes, correspondientes a 32 trasplantes hepáticos. La mediana de MELD-Na fue de 25 (RIC: 18-32). Al ingreso a UCI, la mediana de SOFA fue 15 y de APACHE II fue 26. La etiología más frecuente de la enfermedad hepática fue la asociada a disfunción metabólica (39,1%). El 91,3% de los procedimientos correspondió a trasplantes hepáticos aislados y el 8,7% a trasplantes combinados hígado-riñón. El inicio de tacrolimus ocurrió con una mediana de 1 día postrasplante (RIC: 1-3). Las concentraciones mínimas presentaron una mediana de 2,1 ng/mL (RIC: 2,0-2,8) y las máximas de 5,8 ng/mL (RIC: 4,0-10,6). El TTR durante el período postrasplante inmediato fue de 29% (RIC: 0-71,3). Todos los pacientes estuvieron expuestos a fármacos concomitantes con potencial de interacción, sin observarse diferencias significativas en el TTR entre grupos expuestos y no expuestos. Conclusión: En pacientes trasplantados hepáticos hospitalizados en UCI durante el período postrasplante inmediato, el manejo del tacrolimus se caracterizó por un bajo tiempo en rango terapéutico y alta variabilidad en las concentraciones plasmáticas, en un contexto de elevada gravedad clínica objetivada por altos puntajes SOFA y APACHE II.

Introduction: Tacrolimus is the main immunosuppressive agent used in liver transplantation and is characterized by a narrow therapeutic window and high pharmacokinetic variability. In critically ill patients, pharmacological control can be assessed using time in therapeutic range (TTR), an indicator that integrates drug exposure over time. Objective: To characterize the clinical and pharmacotherapeutic profile of liver transplant recipients receiving tacrolimus during their stay in the intensive care unit at the Hospital Clínico de la Universidad de Chile between 2022 and 2023, to analyze the management of tacrolimus blood levels in this clinical setting, and to propose pharmaceutical recommendations and interventions for its therapeutic monitoring. Methods: A retrospective observational study was conducted including liver transplant recipients admitted to the ICU during the immediate postoperative period. Demographic data, comorbidities, liver disease etiology, transplant type, clinical severity at ICU admission, immunosuppressive therapy, and concomitant medications were collected. Clinical severity was assessed using SOFA and APACHE II scores. Tacrolimus time in therapeutic range was calculated using the Rosendaal method. Differences in TTR according to exposure to concomitant drugs with potential pharmacokinetic interactions were analyzed. Results: Twenty-three patients corresponding to 32 liver transplants were included. Median MELD-Na score was 25 (IQR: 18-32). At ICU admission, median SOFA score was 15 and APACHE II score was 26. Metabolic dysfunction-associated liver disease was the most frequent etiology (39.1%). Isolated liver transplantation accounted for 91.3% of procedures, while 8.7% were combined liver-kidney transplants. Tacrolimus was initiated at a median of 1 day post-transplant (IQR: 1-3). Median trough concentrations were 2.1 ng/mL (IQR: 2.0-2.8), and median peak concentrations were 5.8 ng/mL (IQR: 4.0-10.6). Median TTR during the immediate post-transplant period was 29% (IQR: 0-71.3). All patients were exposed to concomitant medications with potential interactions, with no significant differences in TTR between exposed and non-exposed groups. Conclusion: In liver transplant recipients admitted to the ICU during the immediate post-transplant period, tacrolimus management was characterized by low time in therapeutic range and high variability in plasma concentrations, in the setting of high clinical severity reflected by elevated SOFA and APACHE II scores.