Detección eventos adversos en pacientes adultos egresados de una unidad de paciente crítico utilizando una herramienta de búsqueda intencionada

Abstract

La Seguridad del Paciente es un reto en salud pública y es parte esencial de la calidad asistencial. La OMS refiere que las deficiencias en seguridad del paciente derivan en inequidades en salud, aumento de la morbimortalidad, daño a los pacientes en diversos grados (discapacidades e incluso la muerte), aumentan los costos en salud, y prolongan la hospitalización, del mismo modo genera desgaste en las confianzas de los equipos, instituciones e insatisfacción de los pacientes. Conocer las fallas en seguridad que causan daño a los pacientes o eventos adversos (EA), es necesario para avanzar en la mejora de la calidad asistencial. Objetivos: Detectar y describir EA ocurridos en pacientes adultos egresados de UPC, utilizando una metodología de búsqueda intencionada. Comparar si los EA detectados habían sido notificados. Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo, utilizando herramienta de búsqueda intencionada de EA, Global Trigger Tool, por revisión manual de registros clínicos en muestra aleatoria de pacientes egresados de UPC de un Hospital Universitario, identificando detonadores que orientan la identificación de EA. Se describen detonadores y EA detectados, daño, tasa de EA, eventos por detonador, y se confirma si los EA detectados habían sido notificados. Los datos fueron procesados en sistema Excel. Resultados: Se revisaron 148 fichas, se identifican 361 detonadores y 206 EA, tasa de 128,7EA/1.000 día cama. 93% de EA se presentó dentro del episodio hospitalario, más frecuentes (61%) en pacientes que estuvieron hospitalizados ≥15 días. Un 57% de los detonadores llevo a la identificación de un EA, 64% de gravedad moderada. El 29% son EA relacionados con la atención y cuidados, 20% IAAS, 18% uso de medicamentos y 17% con proceso quirúrgico. Un 92% de los EA detectados no habían sido notificados en la Institución. Conclusiones: la utilización de una herramienta de búsqueda intencionada puede contribuir a la identificación de eventos adversos que no son reconocidos y de esta manera gestionar el riesgo clínico, insumo necesario para mejorar la calidad en salud.