Evaluación de la utilización de colistín dentro de un hospital de alta complejidad

Abstract

El aumento de la resistencia microbiana a antibióticos y la escasez de nuevos fármacos ha provocado la reintroducción al contexto clínico de agentes antiguos previamente en desuso, como es el caso de colistín, dejado de lado por su toxicidad. Múltiples esfuerzos se han hecho para optimizar la indicación de colistín en los últimos años, incluyendo la administración de dosis de carga, el incremento de las dosificaciones y la utilización de terapias combinadas, por lo que su modo de uso se ha actualizado constantemente. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la utilización de colistín durante el año 2017 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, mediante la caracterización de los pacientes tratados, los tratamientos aplicados, la microbiología asociada, la respuesta al tratamiento, y efectos adversos asociados. Bajo un diseño observacional retrospectivo, se revisaron los datos de todos los pacientes mayores de 18 años que hubiesen utilizado colistín intravenoso o nebulizado por al menos 48 horas entre enero y octubre de 2017, y se caracterizaron sus terapias hasta diciembre de 2017, mediante la lectura de lo registrado en sus fichas clínicas. Cincuenta y cinco pacientes fueron incluidos en el estudio, equivalentes a 114 tratamientos, cuyo foco de infección predominante fue el respiratorio (57,9%). El 64% de los tratamientos iniciaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y solamente el 7% inició en Sala. La gran mayoría de los pacientes habían estado hospitalizados recientemente (86,8%), y presentaba uso previo de antibióticos (90,4%), incluyendo terapias previas con colistín en el 21,1% de los casos. De las 114 terapias, el 79,8% fueron intravenosas y el 20,2% nebulizadas. Las terapias intravenosas fueron predominantemente empíricas (64,8%), mientras que las nebulizadas fueron en su mayor parte microbiológicas (78,3%). La dosis y frecuencia más utilizada fue de 3 millones de Unidades Internacionales (MUI) cada 8 horas, ocupada en 88 ocasiones. Solamente en 5 terapias (5,5%) se utilizó dosis de carga. Los dos patógenos mayoritariamente identificados fueron Pseudomonas aeruginosa en 41 terapias y Klebsiella spp. en 16 terapias. Para P. aeruginosa destaca una muy elevada susceptibilidad a colistín (94,9%) y una susceptibilidad a amikacina del 56,1%, mientras que la susceptibilidad a beta-lactámicos es muy baja, cercana al 20%. Se presentaron 31 tratamientos con requerimiento de colistín, en base a los patógenos identificados en cada uno de ellos, correspondiendo principalmente a neumonías asociadas a ventilación mecánica para las terapias intravenosas (30,8%) y a traqueobronquitis para las terapias nebulizadas (71,4%). Se obtuvo una respuesta al tratamiento favorable en el 87,1% de los casos. Se presentaron 13 casos de nefrotoxicidad concomitante a colistín intravenoso (14,3%), siendo el único evento adverso registrado. Globalmente, el consumo promedio de colistín dentro del hospital fue de 2,4 DDD/100 camas/día, y fue mayor en enero y febrero. El servicio que más consumió colistín, por lejos, fue la UCI, con 45,5 DDD/100 camas/día. A partir de estos datos, se puede concluir que, en este centro, colistín es utilizado principalmente para el tratamiento de infecciones del aparato respiratorio causadas por bacilos Gram negativo resistentes a otros antibióticos, especialmente Pseudomonas aeruginosa, con una respuesta favorable en el 87,1% de los casos. Colistín se utiliza por vía intravenosa o nebulizada, generalmente a una dosis de 3 MUI cada 8 horas, y con una muy baja utilización de dosis de carga. En vista de lo evaluado, la utilización de colistín debiese limitarse a cuando realmente sea necesario. Para esto se requiere de una adecuada toma de muestras, se debe evitar la duplicidad no productiva con meropenem, y si fuese posible, darle un mayor rol a amikacina, ya sea por sí sola o en terapia combinada. Por otra parte, cuando la terapia con colistín sea necesaria, se requiere optimizar su uso lo más posible, contemplando dosis apropiadas, una adecuada terapia combinada, y la adición de una dosis de carga

The increase of microbial resistance to antibiotics and the lack of new drugs has promoted the reintroduction into the clinical context of old antibiotics previously in disuse, such as colistin, put aside before due to its toxicity. Many efforts have been done to optimize the use of colistin in the recent years, including the administration of loading doses, increase of its dosing, and the use of combined therapy, so that its administration has been constantly updated. The objective of the current work was to characterize the use of colistin during 2017 in the Hospital Clínico de la Universidad de Chile, characterizing the treated patients, the treatments administered, the associated microbiology, the response to treatment, and associated adverse effects. Under an observational retrospective study, every patient over 18 years that had used intravenous or nebulized colistin for at least 48 hours during January to October 2017 was studied, and their therapies until December 2017 were characterized, by reading their clinical records. Fifty-five patients were included in the study, equivalent to 114 treatments, with the most of infection sites being respiratory (57.9%). Sixty four percent of the treatments started on the Intensive Care Unit (ICU), and only 7% started on a general ward. Most of the patients had been recently hospitalized (86.8%), and most of them also had a previous antibiotic use (90.4%), including previous colistin therapies in 21.1% of the cases. Within the 114 therapies, 79.8% were intravenous and 20.2% were nebulized. The intravenous therapies were mostly empiric (64.8%), while the nebulized ones where in the most part microbiological (78.3%). The most frequently used dose and frequency was 3 million International Units (MIU) every 8 hours, used in 88 therapies. In only 5 treatments (5,5%) a loading dose was used. The two most identified pathogens were Pseudomonas aeruginosa in 41 therapies and Klebsiella spp. in 16 therapies. The P. aeruginosa isolates had a very high susceptibility to colistin (94.9%) and a susceptibility to amikacin of 56.1%, while the susceptibility to beta lactams was very low, close to 20%. According to the identified microbiology, 31 isolates required a colistin treatment, with a favorable response in 87.1% of the cases. In five therapies colistin was deliberately used against non-colistin susceptible pathogens, presenting three favorable responses to treatment and two unfavorable. Regarding the therapies that didn’t required colistin, an empiric therapy was completed in 13.3% of the cases, while in the rest of the treatments the antibiotic therapy was de-escalated or suspended. Thirteen cases of nephrotoxicity concomitant to colistin were recorded (14.3%), being the only type of adverse effect found. Globally, the colistin consumption on this hospital was 2.4 DDD/100 beds/day, and it was higher during January and February. The department with the most consumption was, by far, the ICU, with 45.5 DDD/100 beds/day. From this data, it can be concluded that, in this center, colistin is mainly used for the treatment of respiratory infections caused by Gram-negative bacilli resistant to other antibiotics, especially Pseudomonas aeruginosa, with a favorable response in 87.1% of the cases. Colistin is administered intravenously or nebulized, generally as 3 MIU each 8 hours, and rarely applying loading doses. Based on this evaluation, colistin use must be limited to when it is necessary. To that end, an appropriate sampling is required, duplicity with meropenem should be avoided and, if it is possible, amikacin should be given a bigger role on therapies, either alone or in combination therapy. In the other side, when colistin therapy is needed, it must be optimized, with appropriate doses and combined therapy, and the addition of loading doses