Implementación y evaluación de un protocolo para la dosificación individualizada y monitorización farmacoterapéutica de vancomicina en una unidad de pacientes críticos

Abstract

Introducción: La vancomicina es un antibiótico (ATB) utilizado para tratar infecciones bacterianas gram-positivas. Las recomendaciones para su monitorización farmacoterapéutica (TDM por sus siglas en inglés) se basan en la estimación del área bajo la curva (AUC24), con un rango entre 400-600 mg*h/L como predictor de eficacia clínica y disminución de nefrotoxicidad asociada. La utilización de softwares basados en métodos bayesianos es una manera práctica y precisa para la TDM, justificando la necesidad de la creación de protocolos sobre la adecuada dosificación y monitorización para mejorar los desenlaces clínicos y disminuir la incidencia de nefrotoxicidad. El presente estudio se basó en un protocolo creado en una fase anterior que hasta la fecha no había sido implementado en la UPC. Objetivo general: Implementar un protocolo local ya existente en la UPC de dosificación individualizada de vancomicina y TDM mediada por métodos bayesianos, estimar el efecto de este protocolo en la respuesta y su posible nefrotoxicidad asociada según indicadores PK/PD basados en el AUC entre 400-600 mg*h/L. Metodología: Durante 2021-2022 se realizó un estudio cuasiexperimental dividido en una etapa diagnóstica (2021), donde se diseñó un protocolo de dosificación individualizada y TDM con métodos bayesianos para determinar el AUC24, y una segunda etapa intervencional (2022), donde se implementó, evaluó su cumplimiento y midió su efecto. La implementación se basó en capacitaciones sobre las recomendaciones de dosificación, toma y registro de niveles plasmáticos, interpretación y monitorización individualizada. Se seleccionaron pacientes hospitalizados en la UPC de 18 años o más, que recibieron al menos 24 horas de vancomicina endovenosa con al menos un nivel plasmático durante el tratamiento. Se excluyeron pacientes que utilizaron vancomicina de forma profiláctica, embarazadas y pacientes en terapia de reemplazo renal al momento de usar el fármaco. Se midió el cumplimiento de cada criterio recomendado y se comparó la proporción de pacientes de los grupos previo y posterior a la implementación que se encontraban con un AUC dentro del rango objetivo. Además, se compararon los cursos con sospecha de nefrotoxicidad asociada a VCM que cumplieron alguno de los criterios KDIGO y un AUC >600 mg*h/L. Se evaluó el éxito de las intervenciones farmacéuticas, cuando las sugerencias conllevaron a un AUC en el rango terapéutico esperado (estimado a partir del nivel plasmático obtenido inmediatamente después cambio de dosificación sugerido previamente). Los datos fueron registrados en Microsoft Excel ® y analizados en el software PRISM 10. Se determinó un resultado estadísticamente significativo cuando p<0,05. Se definió curso de vancomicina como el periodo de uso del tratamiento desde la primera dosis hasta su suspensión, comenzando un nuevo curso en caso de sospecha de otra infección. Resultados: Se incluyeron un total de 114 pacientes en el estudio, 66 pacientes (73 cursos) en la etapa diagnóstica. Entre septiembre 2022 y marzo del año 2023 se reclutaron 48 pacientes para la etapa intervencional, (60 cursos). Un 58% de los pacientes fueron del sexo masculino, la mediana de la edad, peso e IMC fueron 68,5 (RIC: 58 – 75) años, 74,5 (RIC: 65-80) kg y 26,8 (RIC: 22,9-33,2) kg/m2, respectivamente. Vancomicina se administró como tratamiento empírico en alrededor de un 85% de los casos, siendo la bacteriemia y el sistema respiratorio los focos más comunes. El microorganismo más frecuentemente detectado en los cursos con tratamiento dirigido fue el Staphilococcus aureus meticilino resistente (SAMR). Los criterios con mayor cumplimiento fueron los registros de información en la ficha clínica, (del 43,7% al 70% post implementación del protocolo). Mientras que el criterio con menor cumplimiento fue el de dosificación empírica recomendada según peso y función renal. El ajuste individualizado fue recomendado en el 38,5% de los niveles plasmáticos evaluados, siendo en un 38,3% recomendación de suspensión del tratamiento y un 61,7% de ajuste de posología. Las sugerencias fueron acogidas en un 89% y un 34,5%, respectivamente. Un 70% de las sugerencias de cambio de posología que fueron acogidas por el equipo médico, conllevaron a un cumplimiento del rango esperado de AUC. Posterior a la implementación del protocolo hubo un incremento de un 17% en el cumplimiento del AUC objetivo y una disminución de un 6% en las sospechas de nefrotoxicidad asociadas a VCM. Conclusión: El protocolo creado contribuyó positivamente a la optimización del tratamiento con vancomicina, aumentó la proporción de pacientes que alcanzan el objetivo terapéutico y disminuyó, aunque no significativamente, la incidencia de nefrotoxicidad asociada. La TDM y el ajuste individualizado de dosificación sugerido por el equipo farmacéutico conllevó a alcanzar el rango terapéutico esperado.

Introduction: Vancomycin is an antibiotic (ATB) used to treat gram-positive bacterial infections. Recommendations for its pharmacotherapeutic monitoring (TDM) are based on the estimation of the area under the curve (AUC24), with a range between 400-600 mg*h/L as a predictor of clinical efficacy and associated decrease in nephrotoxicity. The use of software based on Bayesian methods is a practical and accurate way for TDM, justifying the need for the creation of protocols on adequate dosing and monitoring to improve clinical outcomes and decrease the incidence of nephrotoxicity. The present study was based on a protocol created in a previous phase that to date had not been implemented in the UPC. General objective: To implement a local protocol already existing in the UPC of individualized vancomycin dosing and TDM mediated by Bayesian methods, to estimate the effect of this protocol on the response and its possible associated nephrotoxicity according to PK/PD indicators based on AUC between 400-600 mg*h/L. Methodology: A quasi-experimental study was conducted during 2021-2022, divided into a diagnostic stage (2021), where an individualized dosing and TDM protocol was designed with Bayesian methods to determine the AUC24, and a second interventional stage (2022), where it was implemented, its compliance was evaluated, and its effect was measured. Implementation was based on training on dosing recommendations, taking, and recording plasma levels, interpretation, and individualized monitoring. Patients hospitalized in the UPC aged 18 years or older, who received at least 24 hours of intravenous vancomycin with at least one plasma level during treatment, were selected. Patients who used vancomycin prophylactically, pregnant women and patients on renal replacement therapy at the time of drug use were excluded. Compliance with each recommended criterion was measured and the proportion of patients in the pre- and post-implementation groups who were found to have an AUC within the target range was compared. In addition, courses with suspected VCM-associated nephrotoxicity that met any of the KDIGO criteria and an AUC >600 mg*h/L were compared. The success of the pharmaceutical interventions was evaluated when the suggestions led to an AUC in the expected therapeutic range (estimated from the plasma level obtained immediately after the previously suggested dosing change). Data were recorded in Microsoft Excel ® and analyzed in PRISM 10 software. A statistically significant result was determined when p<0.05. Results: A total of 114 patients were included in the study, 66 patients (73 courses) in the diagnostic stage. Between September 2022 and March 2023, 48 patients (60 courses) were recruited for the interventional stage. Fifty-eight percent of patients were male, median age, weight and BMI were 68.5 (RIC: 58 - 75) years, 74.5 (RIC: 65-80) kg and 26.8 (RIC: 22.9- 33.2) kg/m2, respectively. Vancomycin was administered as empirical treatment in about 85% of cases, with bacteremia and the respiratory system being the most common foci. The most frequently detected microorganism in the courses with targeted treatment was methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). The criteria with the highest compliance were the records of information in the clinical record (from 43.7% to 70% after implementation of the protocol). The criterion with the lowest compliance was the recommended empirical dosage according to weight and renal function. Individualized adjustment was recommended in 38.5% of the plasma levels evaluated, with 38.3% recommending suspension of treatment and 61.7% recommending adjustment of dosage. Suggestions were accepted in 89% and 34.5%, respectively. Seventy percent of the suggestions to change the dosage that were accepted by the medical team led to compliance with the expected range of AUC. After the implementation of the protocol, there was a 17% increase in compliance with the target AUC and a 6% decrease in suspected nephrotoxicity associated with VCM. Conclusion: The protocol created contributed positively to the optimization of vancomycin treatment, increased the proportion of patients reaching the therapeutic target and decreased, although not significantly, the incidence of associated nephrotoxicity. The TDM and the individualized dosage adjustment suggested by the pharmaceutical team led to achieving the expected therapeutic range.