Implementación de la Metodología Lean Six Sigma para reducir errores en preparación y administración de medicamentos de alto riesgo en un hospital pediátrico

Abstract

Los errores de medicación (EM) se definen como cualquier evento prevenible que pueda causar daño al paciente y dañan a los sistemas de salud. Dentro del sistema de utilización de medicamentos (SUM) la etapa de administración es la que presenta el mayor porcentaje de errores de medicación. Por otra parte, la etapa de preparación ha sido escasamente estudiada por lo que existe un desconocimiento sobre su alcance en este problema. La metodología Lean Six Sigma (LSS) ha probado ser eficaz en disminuir los errores en distintos procesos de producción, y podría ser efectiva en reducir los EM. Objetivo: Evaluar la efectividad de la metodología Lean Six Sigma para reducir los errores de medicación de preparación y administración de medicamentos de alto riesgo posterior a la implementación de la metodología. Metodología: Se realizó un estudio cuasi experimental de antes y después adaptado a los pasos del ciclo DMAIC (definir, medir, analizar, implementar y controlar). Se definieron los medicamentos de alto riesgo (MAR) y se realizaron dos fases de observación directa de todas las preparaciones y administraciones de éstos que ocurrieran en las unidades estudiadas, en horario diurno, de lunes a viernes, hasta obtener una muestra representativa. Se clasificaron los errores según la adaptación de la taxonomía de Ruiz Jarabo 2000 y el protocolo de prevención de errores de medicación del hospital. Las intervenciones se escogieron a través de herramientas del LSS realizadas en los servicios intervenidos para reducir los tipos de errores prioritarios y fueron implementadas en el periodo de un mes. Resultados: En la fase pre-intervención se encontró que existieron EM en el 100% de las preparaciones y en 99,2% de las administraciones. Tras la implementación de la metodología LSS estos disminuyeron a 76,1% y 77,6%, respectivamente. Esto implica una reducción de los EM de preparación de 23,9% y de 21,6% de los EM de administración. La mediana de EM por medicamento experimentó una reducción observándose para ambos procesos una diminución de 4 a 1 error. Conclusión: La implementación de la metodología de mejora continua LSS probó ser efectiva en reducir en al menos un 20% los EM de preparación y administración de medicamentos de alto riesgo en un hospital pediátrico.

Introduction: Medication errors are defined as any preventable error that may cause harm to the patient and are responsible for great damage to the healthcare system. Within the Medication Use System, the medication administration stage is the one that presents most of the medication errors. On the other hand, the preparation stage has been scarcely studied, which explains the lack of understanding of its real reach in this problem. The Lean Six Sigma methodology proved efficacy in reducing errors in different production processes, and could be effective in reducing MEs. Objective: To evaluate the effectiveness of the Lean Six Sigma methodology to reduce medication errors in preparation and administration of high-risk medications after the implementation of the methodology. Methodology: A quasi-experimental before and after study was carried out, adapted to the steps of the DMAIC cycle (define, measure, analyze, implement and control). High-risk medication (HRM) were defined and two phases of direct observation of all HRM preparations and administrations that take place in the studied units were executed, observation occurred from Monday to Friday during daytime until a representative sample was obtain. Errors were classified according to the adaptation of the Ruiz Jarabo 2000 taxonomy and the hospital's medication error prevention protocol. The interventions were chosen through LSS tools to be performed in the intervened units to reduce the priority types of errors and were implemented in a period of one month. Results: In the pre-intervention phase, MEs was found to exist in 100% of the preparations and in 99.2% of the administrations processes. After the implementation of the LSS methodology these decreased to 76.1% and 77.6%, respectively. This implies a reduction of the MEs of preparation of 23.9% and of 21.6% of the MEs of administration. The median ME per medicament was reduced as well, showing a decrease of 4 to 1 error being observed for both processes. Conclusion: The implementation of the LSS continuous improvement methodology proved to be effective in reducing the preparation and administration errors of high-risk medications in at least 20% in a pediatric hospital.