Implementación y evaluación de un plan piloto de uso de tacrolimus endovenoso en pacientes trasplantados hepáticos en una Unidad de Paciente Crítico Pediátrico

Abstract

Introducción: El trasplante hepático (TH) pediátrico es vital para niños con enfermedades hepáticas terminales, y la inmunosupresión es crucial para evitar el rechazo. Tacrolimus (FK) se utiliza por su eficacia, pero su farmacocinética variable y margen terapéutico estrecho requieren monitorización estricta. Su administración enteral puede resultar en niveles plasmáticos erráticos post trasplante. En este contexto, se desarrolló un plan piloto en el Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna (HLCM), centro de referencia nacional en trasplante de órgano sólido, para evaluar el uso inicial de FK endovenoso y posterior traslape a vía oral. Objetivo: Implementar y evaluar el efecto de un plan piloto de optimización farmacoterapéutica, guiado por un farmacéutico clínico, para el uso inicial de FK endovenoso en pacientes críticos pediátricos post trasplante hepático en el HLCM. Metodología: Estudio piloto cuasi experimental realizado en la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico (UPCP) del HLCM en pacientes post trasplante hepático que requirieron FK. La implementación y evaluación del plan piloto se desarrolló en tres etapas. Etapa 1: diseño del protocolo de uso de FK endovenoso y posterior switch a vía oral. Etapa 2: revisión retrospectiva (enero 2019 - septiembre 2023) de registros clínicos de pacientes con TH tratados con FK por vía oral en UPCP (grupo FK-VO). Etapa 3: implementación y evaluación prospectiva del plan piloto mediante seguimiento farmacoterapéutico (SFT) diario, guiado por farmacéutico clínico, en pacientes que iniciaron tratamiento con FK endovenoso hasta switch a vía oral (grupo FK-EV), durante estadía en UPCP. Se comparó entre ambos grupos: niveles plasmáticos (NP) de FK y el análisis de coeficiente de variación (CV), días necesarios para obtener NP en rango terapéutico, días de hospitalización y sospecha de rechazo agudo al injerto, además de efectos adversos asociados a FK. Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencia y porcentaje y las variables numéricas como mediana y rango intercuartil. La asociación entre variables categóricas se realizó utilizando test exacto de Fisher, mientras que la asociación con variables numéricas se realizó mediante la prueba no paramétrica de Mann Whitney. Se consideró significancia estadística con IC95%, p < 0,05 y se estimó como medida de efecto los odds ratio (OR) y su respectivo IC95% a través de regresión logística univariada. Resultados: Se incluyeron 9 pacientes en el grupo prospectivo FK-EV, con mediana de edad de 1 [0,6-4] año. Los NP de FK alcanzaron una mediana de 10 ng/mL [7,1-14,45], con un CV del 62%, y la totalidad de los pacientes alcanzaron NP en rango terapéutico en una mediana de 5 [3-9] días. Siete de nueve pacientes presentaron hipomagnesemia y cuatro desarrollaron hipertensión arterial relacionada con el fármaco. En el grupo FK-VO, 64 pacientes recibieron FK oral, con mediana de edad de 2 [1-7,5] años. Los NP tuvieron una mediana de 9 ng/mL [5,7-14,1], con un CV del 78%, y el 56% de los pacientes alcanzó NP terapéuticos en una mediana de 5 [2-7] días. El 78% presentó hipomagnesemia, 76% desarrollaron hipertensión arterial, y un paciente sufrió neurotoxicidad manifestada como convulsión. Además, hubo una correlación significativa entre NP en rango terapéutico y terapia con basiliximab (p = 0,006; OR = 1,99; IC95% = 1,22-3,24). Conclusiones: El presente trabajo permitió llevar a cabo la instauración de una correcta administración y optimización farmacoterapéutica del uso de FK EV en pacientes trasplantados hepáticos en una UPCP, a través de la implementación de un plan piloto, desarrollado por un farmacéutico clínico.

Background: Pediatric liver transplant (LT) is vital for children with terminal liver diseases, and immunosuppression is crucial to prevent rejection. Tacrolimus (FK) is used for its effectiveness, but its variable pharmacokinetics and narrow therapeutic range require strict monitoring. Enteral administration can lead to erratic plasma levels post-transplant. In this context, a pilot plan was developed at the Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna (HLCM), a national reference center for solid organ transplantation, to evaluate the initial use of intravenous FK and subsequent switch to oral administration. Aims: Implement and evaluate the effect of a pilot plan for pharmacotherapeutic optimization, guided by a clinical pharmacist, for the initial use of intravenous FK in critically ill pediatric patients post liver transplantation at HLCM. Methods: A quasi-experimental pilot study was conducted in the Pediatric Critical Care Unit (PCCU) at HLCM in post-liver transplant patients who required FK. The implementation and evaluation of the pilot plan were carried out in three stages. Stage 1: design of the protocol for intravenous FK use and subsequent switch to oral administration. Stage 2: retrospective review (January 2019 - September 2023) of clinical records of liver transplant patients treated with oral FK in PCCU (FK-VO group). Stage 3: prospective implementation and evaluation of the pilot plan through daily pharmacotherapeutic monitoring (SFT), guided by a clinical pharmacist, in patients who started treatment with intravenous FK until the switch to oral administration (FK-EV group) during their stay in PCCU. The following were compared between the two groups: plasma FK levels and coefficient of variation (CV) analysis, days required to achieve therapeutic range FK levels, length of hospitalization, suspicion of acute graft rejection, and FK-associated adverse effects. Categorical variables were expressed as frequency and percentage, and numerical variables as median and interquartile range. The association between categorical variables was assessed using Fisher's exact test, while the association with numerical variables was analyzed using the non-parametric Mann-Whitney test. Statistical significance was considered with a 95% CI, p < 0.05, and odds ratios (OR) with their respective 95% CI were estimated through univariate logistic regression. Results: Nine patients were included in the prospective FK-EV group, with a median age of 1 year [0.6-4]. FK plasma levels had a median of 10 ng/mL [7.1-14.45], with a CV of 62%, and all patients achieved therapeutic range FK levels in a median of 5 days [3-9]. Seven of nine patients experienced hypomagnesemia, and four developed drug-related hypertension. In the FK-VO group, 64 patients received oral FK, with a median age of 2 years [1-7.5]. FK plasma levels had a median of 9 ng/mL [5.7-14.1], with a CV of 78%, and 56% of patients achieved therapeutic FK levels in a median of 5 days [2-7]. Seventy-eight percent had hypomagnesemia, 76% developed hypertension, and one patient experienced neurotoxicity manifested as seizures. Additionally, there was a significant correlation between therapeutic range FK levels and basiliximab therapy (p = 0.006; OR = 1.99; 95% CI = 1.22-3.24). Conclusion: This study facilitated the proper administration and pharmacotherapeutic optimization of intravenous tacrolimus in liver transplant patients in a pediatric critical care unit through the implementation of a pilot plan developed by a clinical pharmacist.